编号：JS□□□□□□□□□

江苏省信用服务机构

备案登记表

江苏省社会信用体系建设领导小组办公室 制

以下部分由备案申请单位填写
信用服务

机构名称	中文
英文
组织机构代码
工商注册号
法定代表人	法定代表人

身份证号码
住 所	邮政编码
成立时间
注册资本（金）
联系人
电话
手机
传真
机构网址
E-mail
经营范围
信用服务产品

主要种类
组织结构

（包括内设部门和外设分支机构及关联企业）
人员数量及构成
服务机构主要人员情况
姓名	职务	职称	执业资格	信用服务从业经历

本信用服务机构对以上所填写内容真实性负责。

法定代表人签字： （公章）

年 月 日

市信用办审核意见：

（公章）

年 月 日